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Retos en la práctica de la anestesiología
Existen estándares internacionales recomendados para los profesionales de la anestesiología que tienen como objetivo mejorar y mantener la calidad y seguridad del cuidado anestésico.
Sin embargo, hay que reconocer que cuando se carece de recursos y de organización, ni se cumple con estos estándares y la práctica de la anestesia en tales circunstancias se limita a ciertos procedimientos, sobre todo los de carácter urgente.
La primera condición para una práctica anestésica segura es contar con los conocimientos, la habilidad y destreza, es decir, el aval de una institución formadora y el reconocimiento del grupo colegiado que mantendrá vigente la educación continua y la supervisión de entrenamiento a través del consejo de la especialidad.
El profesional de la anestesia debe dedicarse a cada paciente y estar presente a lo largo de cada acto anestésico y debe ser responsable por el transporte del paciente al área de transición y su vigilancia hasta la recuperación completa. En ciertas circunstancias es factible transferir la responsabilidad a otro anestesiólogo siempre y cuando se desarrolle un protocolo de traspaso que señale con exactitud la historia clínica completa del acto anestésico.
Contar con los medios y un equipamiento adecuado en cantidad y calidad le permite al anestesiólogo dar seguridad al procedimiento y adelantarse a situaciones imprevistas de manera oportuna.
El anestesiólogo, como parte integrante del equipo quirúrgico, deberá integrarse al checklist de seguridad quirúrgica establecido por la OMS en 2009, porque cualquier error anestésico puede encaminar al error quirúrgico.
No olvidar que el consentimiento firmado para autorizar el acto anestésico sólo tendrá validez en la medida que el anestesiólogo incluya en la consulta preanestésica la comunicación de todos los riesgos y eventualidades, y ante testigos presenciales .
Si bien es cierto que trabajar en instituciones públicas, carentes de equipamiento y recursos, pone en aprietos la actuación del anestesiólogo, el derecho que le asiste para suspender un procedimiento de riesgo o la de aplicar drogas anestésicas que no ofrezcan el resultado óptimo, quedará por escrito en el expediente como evidencia para futuros reclamos legales.
Si el slogan de la anestesiología es “deorum ars”, éste deberá ser conguente con el principio ético hipocrático de “primum non nocere”.
Las vacunas, boleto de seguridad para los viajes
Es idea común que las vacunas recomendadas en la infancia son suficientes para protegerse de enfermedades toda la vida. Sin embargo, este concepto erróneo ha desencadenado brotes de enfermedades que ya se habían considerado erradicadas como el sarampión y la tos ferina por poner dos ejemplos.
Se ha demostrado que el repunte de estas enfermedades se debe a la disminución de la inmunidad y a dos situaciones de riesgo: viajar a zonas endémicas o recibir turistas procedentes de dichas áreas.
Los esquemas de vacunación, que aparentemente terminaban a los 4 años de edad, ahora se han extendido hasta los 12 años y mayores, con el objetivo de que las dosis de refuerzo sean inductores de inmunidad completa y segura.
Los viajes a zonas endémicas o el simple hecho de viajar con extranjeros a cualquier sitio del mundo nos hace vulnerables al contagio de enfermedades.
Por esta razón, antes de viajar, revise su registro de vacunación, consulte la necesidad de refuerzos o esquema especiales de vacunación si se va a países con enfermedades típicas de la región.
Vacúnese antes de viajar
El mejor plan es hacer una cita para 4 a 6 semanas antes del viaje. La mayoría de las vacunas tardan un tiempo en dar protección y algunas deben ser administradas en series, lo que puede tomar varios días o semanas.
Si faltan menos de 4 semanas para el viaje, usted debería de todos modos acudir a su médico o a una clínica de atención de viajeros ya que podría beneficiarse de las vacunas o medicamentos, y recibir información acerca de cómo protegerse de las enfermedades y lesiones mientras esté de viaje.
Hay 3 tipos de vacunas para viajeros
Las vacunas de rutina (por ejemplo, las de sarampión rubéola, tos ferina, influenza, neumococo) son necesarias para protegerse de enfermedades que todavía son comunes en muchas partes del mundo.
Las vacunas recomendadas, por ejemplo el meningococo, si se visita Estados Unidos, Brasil, España o Inglaterra, o tratamientos preventivos si se visitan zonas de malaria o tuberculosis.
Las vacunas obligatorias, son aquellas que exige cada país por la exposición, por ejemplo la fiebre amarilla que se considera endémica de la región como es el caso de Brasil y países africanos.
Viajar sano, independientemente de las vacunas, se considera el requisito ideal, para bienestar de uno mismo y para protección de todos los demás.
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Corresponsabilidad en el parto fortuito
El término “parto fortuito” se refiere al nacimiento por vía vaginal que sucede de manera espotánea e imprevista. Puede suceder en el hogar, en el trayecto a una institución médica, o dentro del mismo hospital en situaciones inesperadas.
Independientemente de los motivos que desencadenen esta eventualidad es un hecho que el parto en estas circunstancias incrementa el riesgo de complicaciones maternas y perinatales, tales como trauma obstétrico, hemorragias post partum, hipotermia e hipoglucemia neonatal.
En países del primer mundo se reporta una frecuencia alta de partos fortuitos, en mujeres multíparas, con un control prenatal deficiente y sin ningún tipo de seguro médico. Se suman las distancias del domicilio al hospital , y agravantes como el consumo de alcoholismo y drogas, principalmente cocaína1.
Cuando el trabajo de parto es inminente y ocurre el nacimiento fuera del hospital, sabemos que el pronóstico para la madre y el bebé depende de la prontitud de atención por profesionales y con los recursos disponibles. Desafortunadamente, en la mayoría de las veces, el transporte de emergencia es tardío y se carece del equipo más elemental para atender la emergencia obstétrica y la situación crítica del recién nacido.
El reporte de la incidencia anual de partos fortuitos en México oscila entre 2000 y 2200 casos. De ellos, 800 a 900 ocurren en la vía pública, entre 20 y 30,000 en el hogar y de 8 a 9000 casos en sitios no especificados2.
De lo anterior, se suscita una reflexión: además de los elementos de carácter biológico que precipitan un parto en condiciones imprevisibles, debe considerarse la necesidad de implementar una adecuada política pública en salud reproductiva, con enfoque de derechos humanos, género e interculturalidad en los servicios de salud.
De igual manera, las acciones de salud deberán dirigirse a la promoción del autocuidado que deben tener las mujeres embarazadas, identificar las señales de alarma, para que acudan en forma temprana al centro hospitalario, sin soslayar la importancia de contar con un plan de seguridad en el que se privilegie la calidad de los servicios ambulatorios, la garantía del acceso universal, efectivo y asequible, y un sistema de referencia bien integrado.
Independientemente de la responsabilidad de la mujer embarazada de acudir en forma oportuna al detectar señales de alarma, todo parto que ocurra en forma accidental, fuera del hospital, por fallas en el sistema de salud (escasez de recursos o manejo ineficiente) será considerado necesariamente como una responsabilidad médica e institucional.
Para leer más:
1.- Villanueva L et al. Parto fortuito: definiciones, características y resultados. Elementos para su análisis en México Rev CONAMED 2014;19(2): 67-77.
2.- Dirección General de Información en Salud. Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Subsistema de Información sobre Nacimientos (SINAC). 2011-2013.
Los virus en la intoxicación por alimentos
No menos de 20 millones de gentes se enferman por comer alimentos infectados por norovirus, el microorganismo líder en la contaminación de alimentos en Estados Unidos, así lo reporta el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas(CDC)1.
Cuando leemos estas cifras no podemos sustraernos a la alerta que provoca el consumir alimentos fuera de nuestras casas, y más el saber que el 70% de quienes preparan los alimentos son portadores de este virus.
El norovirus es un microbio muy contagioso y los brotes pueden ocurrir en cualquier sitio en donde se sirven alimentos. Los primeros síntomas son característicos: usualmente vómito y diarrea, de presentación aguda y de evolución rápida y autolimitada. Sin embargo, hay casos que pueden evolucionar a un estado grave de deshidratación y consecuencias que pueden ser motivo de demanda.
Para evitar los riesgos de un brote se exige a los manipuladores de alimentos extremar medidas preventivas como el lavado estricto de manos, evitar tocar los alimentos listos para ser consumidos, sobre todo frutas y vegetales. Además, certificar a los encargados para que entrenen a los trabajadores en prácticas seguras.
Otra medida preventiva que no puede pasarse por alto es la de evitar que un trabajador de alimentos que se encuentre enfermo acuda al trabajo. Deberá permanecer en casa el tiempo exigido por el profesional de la salud.
Además, el norovirus es difícil de eliminar porque resiste a temperaturas bajas de congelación, es resistente a muchos desinfectantes y aún más, puede estar presente en las superficies de la cocina y en los utensilios requeridos para la preparación de los alimentos.
La participación de Coepris (Comisión estatal para prevención de riesgos sanitarios) en la vigilancia sanitaria y certificación de centros expendedores de alimentos es la instancia clave para la prevención de estos brotes epidemiológicos.
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La mejor prevención en la patología dental
La caries es el proceso patológico más frecuente que ocurre en las piezas dentales y está condicionado por numerosos factores que exacerban todavía más el problema.
Se habla de Keyes, que en la década de los 60, estableció el carácter infeccioso de la caries, en trabajos experimentales; y gracias a esa aportación hemos podido entender la raíz del problema y plantear los elementos preventivos específicos.
Además, estableció el carácter multifactorial de la caries, haciendo responsable de su aparición a la confluencia de la microflora, el substrato (dieta) y el huésped-diente. Posteriormente se han añadido otros factores secundarios, pero imprescindibles en la etiopatogenia de la caries: tiempo de actuación para que intervengan los otros factores; la saliva y los factores que dependen de ella, como la capacidad buffer, el pH, las inmunoglobulinas; la edad del individuo, fundamental en la homeostasia y la inmunidad; y finalmente, los factores de ingeniería biodental.
Aún hoy día se sigue discutiendo sobre diferentes aspectos etiopatogénicos de la caries, pero el papel etiológico primordial de la placa bacteriana se presenta a todas luces incuestionable.
La promoción del autocuidado se proclama frecuentemente como la estrategia más importante en la salud primaria dental, y el cepillado como la pieza clave en la prevención de la caries. Siempre ha sido y será el principal mensaje de educación dado a niños, adolescentes y adultos.
La técnica del cepillado, independiente de que sea manual o eléctrico, siempre será la base de la prevención. Así lo afirman estudios suficientemente validados1 y lo sustentan en que se cumple con los dos objetivos básicos: eliminar la placa bacteriana y distribuir el fluoruro contenido en la pasta dental.
Otros estudios 2 demuestran que el cepillado de dientes, después de tomar alimentos, y el volverlo a hacer antes de acostarse, es un factor preventivo más en la aparición de la caries.
Las campañas de salud dental siempre estarán vigentes, pero la educación familiar desde temprana edad siempre será insustituible.
Para leer más
1.- Niederman R. Manual versus powered toothbrushes: the Conchrane review. J Am Dent Assoc. 2003;134(9):1240-4.
2.- Ruíz Sedano T. et al. Importancia del cepillado antes de acostarse en la prevención de la caries. Estudio en una población infantil. Av Odontoestomatol2007;23(1)
El estudiante de medicina en el equipo de salud
Desde la Facultad los estudiantes de medicina son sometidos a un ritmo intenso de estudio y preparación para desempeñar la profesión médica de una manera efectiva.
En este proceso, el estrés y grado de tensión no es manejado de igual manera por un buen número de estudiantes, por lo que se pueden presentar actitudes negativas como el aislamiento social o la autocrítica excesiva.
Hay estudios en Estados Unidos en los que reportan grados de depresión y síndrome de “burnout” o agotamiento fisico hasta en un 25-52% de los estudiantes, y es excepcional que éstos soliciten apoyo al especialista.
Las causas potenciales de estrés en el estudiante de medicina son tan variadas como la adaptación misma al ambiente universitario que, al enfrentar los desafíos y exigencias de cada año de carrera, los hace cubrir horarios excesivos de estudio y la exposición al sufrimiento de los pacientes y sus familiares.
Si a estas situaciones de estrés le agregamos los abusos y discriminaciones de parte de algunos maestros, los cuadros de ansiedad y pérdida de la autoestima pueden ser mayores y con alto riesgo de alcoholismo y drogadicción.
Si bien es cierto que en las rotaciones por diferentes hospitales pueden encontrar diversos estilos de enseñanza y atención especializada, a las autoridades de las Facultades de medicina les corresponde comprender las causas y consecuencias del estrés estudiantil y establecer estrategias para mejorarles la integridad emocional.
Mantener la salud personal con actividad física regular, alimentación adecuada, suficientes horas de sueño y un especialista para discutir los problemas de estrés, pueden ser la clave para prevenir frustraciones y deserción escolar.
Contar en el equipo de salud con personal en entrenamiento sin conflictos internos garantiza de alguna manera la atención integral del paciente.
Para leer más:
Dyrbye L, Thomas M and Shanafeldt T. Medical Student Distress: Causes, Consequences, and Proposed Solutions. Mayo Clinic Proc 2005;80:1631-1622.
Reemergencia de la polio, amenaza mundial
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha decretado una emergencia internacional sobre la reemergencia de la poliomielitis dado el incremento considerable de casos exportados de países como Nigeria, Camerún, Pakistán y Siria*.
En los primeros meses del 2014 la OMS reportó 117 casos de personas infectadas en diez países, la mayoría de ellos de Pakistán. Ya en el 2013 se había registrado un total de 417 casos, de los cuales el 60% habían sido identificados como exportados.
Al parecer, la iniciativa global de 1988 para la erradicación de la polio para el año 2000 se ha quedado como una estrategia mundial que no ha concluido sus metas epidemiológicas.
Si bien es cierto que en algunos países como Nigeria circulan los 3 tipos del virus de la polio, las campañas intensivas de vacunación no han logrado erradicarlos de manera efectiva, sea por razones culturales, políticas y religiosas, un bajo porcentaje de cobertura o por escasa eficacia vacunal. Y mientras existan brotes la posibilidad de exportar a otros países siempre constituirá una alerta permanente.
El Programa Nacional de Vacunación, orgullo de México y permanente desde 1991, ha logrado la erradicación de la polio, la difteria, el sarampión y el tétanos neonatal. Ha fallado en el control de la tos ferina, y la tuberculosis es una constante amenaza por la presentación de cepas resistentes.
Reforzar la vigilancia epidemiológica mediante la identificación, notificación y control de casos y brotes, promoción y educación para la salud y participación de la comunidad, a través de la observancia y seguimiento de la “cartilla nacional de vacunación”, siempre será un reto para todos los países en conjunto.
Sin bien es cierto que México es orgullo mundial en este programa, la alerta epidemiológica de la OMS debería obligar a visitantes del mundo entero a mostrar su pasaporte de vacunación.
Para leer más:
* Festus D, Higan I. Persistence of poliomyelitis in Nigeria. The Lancet Global Health 2014;2(2):e61-e62.
Los peligros de la resistencia bacteriana
A partir del descubrimiento de la penicilina se pensó que con la eliminación de bacterias sensibles a este fármaco el humano gozaría del bienestar físico que tanto deseaba al controlar las infecciones graves de los años 40s.
Desafortunadamente, ante el uso desmedido de este antibiótico por considerarlo la panacea de todos los males, ocurrió lo que el mismo Fleming vaticinara: “Existe el peligro de que un hombre ignorante pueda fácilmente aplicarse una dosis insuficiente de antibiótico, y al exponer a los microbios a una cantidad no letal del medicamento, los haga resistentes”.
Esta profecía se ha ido cumpliendo a través de los años y la misma Organización mundial de la Salud (OMS) ha lanzado constantemente la alerta: “Si no tomamos medidas importantes para mejorar la prevención de las infecciones y no cambiamos nuestra forma de producir, prescribir y utilizar los antibióticos, el mundo sufrirá una pérdida progresiva de estos bienes de salud pública mundial cuyas repercusiones serán devastadoras”1.
La resistencia es una consecuencia del uso de los antimicrobianos, y en particular de su abuso, y surge por mutación del microorganismo o adquisición de genes de resistencia.
Ya se ha considerado un problema de salud pública porque las infecciones por microorganismos resistentes que no responden a los tratamientos habituales, prolongan la duración de la enfermedad, encarecen la asistencia médica y aumentan el riesgo de muerte.
La solución siempre ha estado en manos del sector salud para proveer garantía de calidad en sus laboratorios de tal modo que identifiquen y reporten las bacterias resistentes, del personal de salud que entiende el problema y trata de reducir en lo posible el uso de los antibióticos, y del público en general que se resista a caer en la tentación de recurrir a las farmacias que canjean costo atención con la venta de antibióticos.
La suerte está echada: los antibióticos tienen acción muy limitada para un gran número de bacterias que han creado resistencia, y las farmacéuticas no crean nuevos antibióticos porque su interés es definitivamente comercial.
Para un buen empleo de antibiótico un buen juicio clínico.
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La importancia de las vacunas en los eventos deportivos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha lanzado un grito de alarma para el evento multitudinario de Fútbol, Brasil 2014. Recomienda vacunarse contra el sarampión y la rubéola porque estima que más de 600,000 personas asistirán al Mundial de Fútbol este año, provenientes de 32 países en los cuales se han reportado casos de sarampión.
Si bien es cierto que en las Américas la transmisión endémica de sarampión se interrumpió en 2002 y la de rubéola en 2009, esto no ha sucedido en otras partes del mundo, por lo que las autoridades de salud han lanzado una estrategia epidemiológica a través de la “Tercera Semana Mundial de Inmunización”, que se está realizando del 24 al 30 de abril de este año.
La OPS, fundada en 1902, es la organización internacional de salud pública más antigua en el mundo y trabaja con todos los países del continente americano y en coordinación con la OMS para mejorar la salud y calidad de vida de las personas de la región.
Rechazar la vacuna contra sarampión por una mal fundada asociación con el autismo o confiarse en un esquema ya aplicado en la infancia, no sólo se expone a la transmisión del virus que circulará seguramente durante el evento deportivo, sino a las complicaciones propias del sarampión como enfermedad sistémica.
Africa, el país que ha presentado el mayor brote de sarampión este año con más de 103,000 casos y mil defunciones habla por sí solo de la magnitud del problema que pudiera representar la asistencia al Mundial de visitantes de ese continente.
En sentido inverso, quienes visitan un país endémico como es Brasil de fiebre amarilla y meningococo, deberán aplicarse las vacunas correspondientes si se quiere cumplir con un esquema ideal de prevención.
La mercadotecnia de tantos productos que se venderán en el Mundial, debería participar en la promoción de las vacunas con el slogan de: «haga la mejor jugada del mundial vacunándose».
Controversias del bisturí y la autoestima
El mundo de hoy con la mercadotecnia y las conductas que dicta la moda ha modificado sustancialmente sus patrones de belleza fìsica envolviendo cada vez más a los jóvenes en la práctica de la cirugía estética.
El adolescente, inmaduro y vulnerable, pretende resolver sus problemas de autoestima con bisturí y bajo la mirada condescendiente de sus padres.
En países desarrollados se ha visto un incremento del 12% con respecto al año anterior en procedimientos estéticos de jovencitas que pretenden modificar su figura sometiéndose a la liposucción y al aumento de senos principalmente, y no pocas de ellas a la cirugía estética de genitales y remodelación de glúteos.
Ni los menores se han escapado a la influencia de los medios sobre este tema. Un grupo de niños ingleses de 9 años pusieron en venta en Google y tienda Apple un juego en el que la Barbie era sometida a una liposucción virtual para remover el exceso de grasa y otro tipo de correciones. Afortunadamente, diversas asociaciones de cirugía estética, declararon que este tipo de medicina no debería considerarse un juego y tomarse a la ligera, por lo que fue retirada definitivamente del mercado.
Sin embargo, la cirugía estética, como aparente fenómeno de moda, tiene sus implicaciones psicológicas en la adolescente que pide corrección a defectos que verdaderamente le plantean conflictos internos. Este tipo de operaciones pudiera resolver una buena cantidad de dudas y facilitarle el desarrollo de su autoestima.
En la corresponsabilidad para permitir este tipo de procedimientos deberán participar tanto las jóvenes y sus padres como el cirujano plástico y se deberán tomar en cuenta las siguientes variables:
– Estructura anatómica del paciente: es aconsejable que haya concluido su desarrollo.
– Que el paciente comprenda la dimensión y los riesgos que representa la operación.
– Que el paciente tenga expectativas realistas sobre los resultados.
– Que el impulso y el deseo de someterse a la intervención venga del propio paciente, en lugar de estar motivada por el deseo de sus padres, amigos o pareja.
– Que el paciente se encuentre en una situación de equilibrio físico, mental y emocional. Una decisión de este tipo en una etapa conflictiva, depresiva o de duelo puede resultar en un grave error.
El temor del cirujano a perder el cliente y/o el consentir de los padres a un capricho de la adolescente pudieran no conducir a las mejores decisiones.
Revista CAMES 