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Divorcio y su impacto en la salud
Aproximadamente el 50% de los primeros matrimonios termina en divorcio en USA y el Centro para la prevención y control de Enfermedades (CDC) registra una tasa de 3-4 X 1,000 aproximadamente en la población total de este país.
También el CDC ha reportado que el 26.6% de los adultos mayores de 18 años ha tenido la experiencia de divorcio en su familia durante su infancia.
Si agregáramos a esta estadística el número de parejas separadas y la afectación por igual para los niños se tendría una tasa mucho más alta.
Si bien es cierto que USA es un país de población heterogénea, con problemas sociales y raciales muy diversos, la población latina ha aprendido muy bien la lección y cada vez más se observa este fenómeno en nuestro país.
El primer impacto en el desarrollo del niño se presenta cuando se expone a niveles altos de estrés ocasionados por la hostilidad que frecuentemente acompaña las circunstancias del divorcio. Se sabe que este estrés incrementa los niveles de cortisol lo cual está asociado a ansiedad, problemas del sueño, afectación del peso y fácil irritabilidad.
En niños preescolares es muy común que se presenten signos de regresión como el descontrol de esfínteres o el regreso al uso del chupón como pacificador.
El niño en edad escolar ya experimenta problemas en el desarrollo cognitivo así como periodos de tristeza y coraje sin motivo. Su necesidad de expresar las emociones a ambos padres se ve limitada por la separación.
El adolescente experimenta con frecuencia el fenómeno de autoculpa y puede traducir una conducta hacia el exterior como el uso de drogas o alcohol, o internalizar sus problemas con depresión o síntomas de ansiedad.
Algunos experimentan resiliencia estoica y con gran habilidad sortean estos obstáculos a su desarrollo.
Otro agravante que puede repercutir en forma importante en el desarrollo del niño sería el cambio de residencia. Empezar desde cero con nuevo ambiente, nuevos amigos, y si a esto le agregamos dificultades financieras el panorama no se presenta fácil.
Tampoco las soluciones al conflicto son fáciles: la autoridad debe responder con un plan de custodia (día y noche) en donde ambos padres garanticen el desarrollo óptimo del niño.
Cuando se presente el cambio de pareja deberá introducirse de manera gradual y atendiendo con sensibilidad a las reacciones del niño. Se ha demostrado que cuando los padres mantienen una estabilidad emocional, los niños responden de manera más rápida a los problemas de adaptación. Padres deprimidos por la separación nunca ofrecerán buenos resultados.
Se ha establecido también que la adaptación a largo plazo se logra 2-3 años después del divorcio y 3-5 años después del nuevo matrimonio.
El papel del pediatra es mantener comunicación estrecha con los padres y con el niño de manera periódica y vigilar que su crecimiento y desarrollo sean óptimos y duraderos.
Para leer más……
Kleinsorge C, Covitz L. Impact of Divorce on Children: Developmental Considerations. Pediatrics in Review 2012;33(4):147-155
La dermatología cosmética, práctica de alto riesgo
La dermatología cosmética ha tenido un evolución continua en el campo de la medicina. El creciente número de procedimientos y su versatilidad con las aplicaciones de láser, toxinas, ácido hialurónico, colágeno y otros productos la han convertido en una práctica de moda muy redituable desde el punto de vista social y económico.
Al mismo tiempo, la aparente facilidad técnica de aplicación ha hecho proliferar el número de médicos y no médicos con potenciales implicaciones legales.
Si bien es cierto que esta práctica médica ofrece la mayoría de las veces cierta garantía en los resultados , cualquier consecuencia no esperada se convierte para los afectados automáticamente en una negligencia.
Sin embargo, para que esto ocurra deberá demostrarse que no se cumplió con la norma de cuidado estandarizada por los expertos y la literatura más relevante que propone guías de manejo y que el efecto está directamente relacionado con la causa.
Por ejemplo, utilizar láser para remover pelo en las cejas y producir un daño ocular en el iris ofrece la evidencia de causalidad lo cual traduce una implicación legal.
De manera similar, es mala práctica aplicar productos para la piel no autorizados ni demostrados que produzcan un daño.
El especialista debe escuchar, examinar y explorar al paciente para conocer lo que desea y valorar la posibilidad real de poder obtenerlo. En la práctica de la cosmética lo ético es comprender lo que desea y no ofrecer lo que no le interesa ni preocupa.
Por eso, la práctica de la dermatología cosmética debería estar regulada y en manos de médicos con entrenamiento específico que informen al paciente del riesgo inherente a la práctica, de la posibilidad de no tener un éxito absoluto y que éste depende de los cuidados caseros y del seguimiento ambulatorio.
Para leer más…..
Goldberg D. Cosmetic dermatology: legal issues. Dermatol Clin 2009;27:501–505
Textilomas olvidados, ¿responsabilidad de quién?
Los textilomas son cuerpos extraños (gasas, compresas, tubos de drenaje o aspiración, instrumental, etc.) olvidados en la cavidad abdominal durante el acto quirúrgico y que representan un atentado a la seguridad del paciente por su alta morbilidad y mortalidad.
Se ha estimado una frecuencia de 1 en cada 1000-1500 cirugías. Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia ya que es un incidente poco reportado dadas las implicaciones legales que representa.
Se han realizado encuestas anónimas en las que un 30% de los entrevistados reconoce haber dejado una compresa olvidada en alguna de sus cirugías y más del 90% haber tenido conocimiento de algún colega que haya incurrido en este error técnico.
Si bien es cierto que el conteo de gasas es una actividad propia del equipo de enfermeras, en particular de la instrumentista y la circulante, desde el punto de vista legal la responsabilidad recae directamente en el cirujano. Aunque, el sentir general de los cirujanos es que la responsabilidad deba ser compartida con el resto del equipo quirúrgico.
Si la instrumentista le reporta al cirujano un conteo completo, la gasa olvidada debería ser responsabilidad de la circulante en turno al momento de la verificación.
De cualquier manera, al cirujano podría cuestionársele el haberse confiado y no haber realizado una revisión exhaustiva de la cavidad abdominal.
Es conocido que los factores de riesgo para esta eventualidad son las cirugías de urgencia, las que se realizan en el turno de la noche o la madrugada, cirugías muy prolongadas y de complejidad extrema, o que cursen con complicaciones de sangrado u otro tipo.
Una vez más se insiste en la urgente necesidad de que todo el equipo quirúrgico revise los lineamientos universalmente establecidos del programa de la OMS «la cirugía segura salva vidas», para evitar estos incidentes que afectan órganos y ponen en peligro la vida los pacientes.
Campos M. y cols. Morbilidad derivada de gasas olvidadas en los actos quirúrgicos. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl 1: 5-11.Si quiere leer más:
Seguridad y riesgos de la práctica odontológica
La odontología, como especialidad médica, implica en su práctica riesgos que deben ser puntualizados y analizados en su justa dimensión.
El hecho de ser una práctica, la mayoría de las veces ambulatoria y privada, impide con frecuencia tener un conocimiento amplio del problema y el debido seguimiento de muchos efectos adversos. Las historias clínica son tan técnicas como breves.
Dada también la multitud y dispersión de odontólogos que ofrecen sus servicios en grandes ciudades, se vuelve difícil que las campañas educativas lleguen a ellos y por consiguiente, las motivaciones resultan muy diversas.
No existe, por consiguiente, una cultura generalizada sobre la seguridad del paciente, a pesar de que maneja fármacos potencialmente peligrosos, algunos procedimientos odontológicos a menudo riesgosos como la aplicación de implantes; la posibilidad de utilizar radiaciones ionizantes, láser, etc.
Además, la exposición a sangre y fluidos corporales de los pacientes, fuentes potenciales de transmisión de enfermedades infecciosas, los ubica en una especialidad de alto riesgo.
La seguridad para el paciente exige que el odontólogo tenga conocimientos y habilidades que garanticen su desempeño; disponer de infraestructura y recursos para la diversidad de problemas odontológicos; proporcionar un ambiente limpio, relajado y seguro; protocolos de atención validados internacionalmente y, sobre todo, empatía en la relación médico-paciente.
Si bien es cierto que la odontología está catalogada como especialidad que ofrece garantía de resultados, deberá enfatizarse siempre la corresponsabilidad del paciente en el seguimiento estricto de los tratamientos así como el cuidado de limpieza y dietas específicas.
Recordando la tos ferina, sin olvidar la influenza
La tos ferina es una enfermedad infecciosa, causada por la bacteria llamada Bordetella pertussis, y que ataca comúnmente a los niños con crisis de tos prolongada y asfixiante.
Los nuevos brotes que se han registrado en diversos países, hablan de una bacteria que ya no es exclusiva de los niños, sino que está atacando a los adultos, con riesgo de transmisión para todas las edades.
Si bien es cierto que existe una vacuna, desde los años 40s., la presencia de esta bacteria en adolescentes y adultos y sus % de inmunidad reducidos, claramente demuestran la línea de contagiosidad hacia los niños.
El componente clínico en los niños es particularmente notorio no sólo por los accesos de tos prolongados y asfixiantes, sino por el estridor laríngeo que semeja el “canto del gallo”; de ahí que se le conozca como “coqueluche”.
En los adultos, los accesos de tos no son prolongados, no hay estridor, pero sí pueden provocar vómito y fatiga lo cual sugiere esta posibilidad. Con este cuadro clínico y con titulaciones altas de inmunoglobulinas específicas podemos afirmar con alta probabilidad que se trate de una tos ferina.
El tratamiento con macrólidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) es cuestionable dada la sintomatología de más de 2 semanas requeridas para sospechar el diagnóstico. Además, a pesar de los signos y síntomas tan significativos, no existen estudios que demuestren con suficiente evidencia el uso de medidas conservadoras tales como antihistamínicos, beta agonistas o esteroides.
Surge entonces, como prioridad en esta enfermedad reemergente, un nuevo esquema de vacunación para adolescentes y adultos con el fin de frenar nuevos brotes y prevenir muertes evitables.
El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta USA, hace las respectivas recomendaciones: una dosis de DPaT (difteria, pertussis acelular y tétanos) en adultos de 19 a 64 años y mayores , sobre todo que tengan contacto con niños.
Proteger a los niños es el objetivo central de todo Pediatra, pero que estén vacunados es responsabilidad directa de los padres.
Para leer más…… Paisley R. Whooping Cough in Adults: An Update on a Reemerging Infection. The American Journal of Medicine (2012) 125, 141-143
El éxito del tratamiento médico es una responsabilidad compartida
La Organización Mundial de la Salud define la adherencia a un tratamiento como el cumplimiento del mismo; es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación y el programa prescrito; y la persistencia, tomar la medicación a lo largo del tiempo de tratamiento indicado.
Para llevar a efecto esta responsabilidad, se considera una buena práctica si el médico se propone educar a los pacientes acerca de su enfermedad y del tratamiento. Sin embargo, no siempre se obtiene una respuesta satisfactoria, particularmente en problemas crónicos.
En los casos de hipotiroidismo primario en donde el tratamiento es de por vida, se requiere de una información detallada que garantice la adherencia al tratamiento.
Casos como los enfermos de Sida en donde el tratamiento es largo, tedioso, con efectos colaterales importantes el tratamiento no se cumple al pie de la letra y, para colmo dependen de un fondo nacional que no cumple o lo hace en forma interrumpida.
El paciente asmático requiere un programa educativo, tanto para reconocer los cuadros de broncoespasmo, como para el uso correcto de los inhaladores.
Al diabético se le exigen controles en la alimentación y determinaciones de azúcar en la sangre y la orina, con las especificaciones concretas en el uso de la insulina.
La tuberculosis requiere para su erradicación, alrededor de 180 pastillas, en un mínimo de 9 meses de tratamiento. La realidad es que sólo la mitad cumple con la adherencia al tratamiento en forma correcta.
Proveer información al paciente puede ser necesaria, pero no es suficiente para segurar la adherencia al tratamiento. Intervienen otros factores como la relación médico-paciente y su empatía, la actitud del paciente con respecto a su enfermedad. Muchas veces su convencimiento y creencias acerca de la conveniencia del tratamiento, sus efectos colaterales, la eficacia y/o la seguridad, pueden ser más importantes que la información misma.
En conclusión, la manera más objetiva de demostrar la adherencia al tratamiento sería el registro en base de datos de las farmacias distribuidoras de los medicamentos o, a través de medios electrónicos, para conocer cuándo y a qué hora el paciente adquiere la medicación. Este control sólo podría ser factible en farmacias controladas por la Secretaría de salud.
Es responsabilidad del médico establecer el tratamiento correcto, educar y convencer al paciente de una adherencia rigurosa, pero también es responsabilidad absoluta del paciente seguir los lineamientos y aceptar sus propias fallas.
El éxito del tratamiento es una responsabilidad compartida.
Para leer más…. Bazian L. The effects of education on patient adherence to medication. Evidence-Based Healthcare & Public Health 2005; 9, 398–404.
Nacidos para conciliar conflictos Médico-Paciente
La Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sinaloa (Cames), se creó por decreto hace más de una década, para atender las quejas o inconformidades de la atención médica institucional o privada.
Se le ha dado el carácter de una instancia de justicia alterna, porque tiene la facultad de juzgar la actuación médica y dictar un laudo, equivalente a la sentencia dictada por el juez en los juzgados.
Sin embargo, el objetivo central lo constituye la mediación o conciliación en donde se intenta por todos los medios posibles de llegar a un entendimiento entre el usuario y el prestador de servicio médico.
Atención de quejas
Durante el año 2011 se atendieron 888 inconformidades, de las cuales 112 fueron por resultados no esperados en intervenciones quirúrgicas; 73 quejas por fallas en el diagnóstico o tratamiento que provocaron malos resultados; en 23 casos la inconformidad fue por mala comunicación y pérdida de confianza con el profesional de la salud; otros motivos como, fallas reportadas por estudios de laboratorio o gabinete, se consignaron 23 inconformidades; se presentaron también 8 casos de malos resultados en el tratamiento odontológico lo que la convierte en una especialidad de alto riesgo.
Resolución de las quejas
Dado que el principal conflicto proviene de situaciones no entendibles de la atención médica, se resolvieron mediante la orientación detallada 589 inconformidades; 66 casos por asesoría especializada; 170 por gestión inmediata, particularmente en casos de urgencia.
¿De quién se queja más la gente?
Es obvio que de las instituciones que manejan un número muy elevado de servicios, como es el IMSS (Seguro Social), de las que recibimos 157 inconformidades. Del ISSSTE (Servicios del Estado) 21 quejas. Del Seguro popular 17. De la SSA (Secretaría de Salud) 11.
Merece especial atención como algo relevante el haberse presentado 24 quejas de la atención médica en el sector privado, lo cual habla del cuestionamiento de la atención y de una mayor exigencia de resultados.
¿Cómo se resolvieron las quejas?
De las 63 quejas procesadas se resolvieron 14 casos mediante conciliación y con las indemnizaciones correspondientes. En 3 de los casos no se presentaron pruebas o se tenía alguna demanda interpuesta en otra instancia de justicia. Se desecharon 14 quejas por falta de interés entre los participantes.
Las quejas contra el IMSS, que tienen su propio manejo interno, resolvieron 14, de las cuales a 5 les entregaron las indemnizaciones correspondientes, 9 resultaron improcedentes y otras 8 se encuentran aún en proceso de resolución.
¿Qué pasaría si no existiera Cames?
¿Dónde se atenderían las 888 inconformidades presentadas?
Suponiendo que se presentaran las demandas en el Ministerio público, tardarían años en resolverse, con desgaste emocional, gastos excesivos y un resentimiento difícil de subsanar.
Las 310 actividades de difusión a través de publicaciones, pláticas y entrevistas a medios de comunicación marcaron la verdadera función preventiva de Cames: ejercer una labor informativa permanente tanto para el usuario que debe cuidar su salud y entender las verdaderas circunstancias que integran el acto médico, así como para el prestador del servicio médico que debe actualizar todos sus conocimientos en favor del paciente, comprender y sentir su problemática y, poner todo su empeño para evitar omisiones y actos de negligencia que pongan en peligro la vida de sus pacientes.
Seguiremos trabajando con el ineludible compromiso de mejorar la calidad de la atención médica, y con la seguridad de que nuestras acciones se reflejarán en una mejor percepción del servicio médico y una corresponsabilidad de quienes utilizan sus servicios.
La población y todos los médicos de Sinaloa deben entender que ejercer el derecho a la protección de la salud es “tarea de todos”.
La burocracia de los certificados de salud
¿Me puede dar una constancia de salud de mi bebé? Me la exigen para entrar a la Guardería?. Realmente no tiene nada, sólo me la piden como requisito. ¿Qué le cuesta dármela, Doctor?
Esta es una realidad que se vive cotidianamente en los consultorios médicos.
Si bien es cierto que los certificados de salud se han tomado como requisito burocrático, también es cierto que se llega al extremo de solicitarlo por Internet para escanearlo e imprimirlo.
Si se quisiera dar validez a un certificado médico tendría que hacerse bajo una estricta revisión médica y con apoyo del laboratorio para acercarse un poco a lo que realmente se busca con estas constancias.
Inventar una enfermedad para justificar las faltas a la escuela atenta contra la ética profesional, y certificar lesiones que inhabiliten para el trabajo tiene implicaciones legales que pudieran comprometer al médico en el ejercicio de su profesión.
Es verdad que solicitar un certificado de salud es un derecho de las personas, pero también es un atributo del ejercicio del profesional de la salud.
Algo similar al certificado de salud lo constituye la constancia de identidad que requisita la oficina de Relaciones exteriores para trámite de pasaporte. Se utiliza al médico para que expida un documento legal con potenciales implicaciones para su ejercicio profesional.
Los colegios médicos y de especialidades deberían normar la expedición de estos documentos ante las instancias oficiales, con reglas que, sin comprometer al profesional, cumplan con los derechos de los usuarios.
Certificare en latín significa “declarar algo como cierto”. Documentar objetivamente nuestro quehacer médico habla bien de una práctica segura y una ética profesional.
El derecho a la protección de la salud
La seguridad familiar está contemplada en la constitución mexicana como el derecho a formar, organizar y desarrollar la familia, así como los deberes y obligaciones que el ejercicio de este derecho implica. Incluye obviamente los apoyos que debe brindar el Estado para el cumplimiento de estos objetivos.
En este contexto, la familia como elemento básico del tejido social, procura su protección a través de normas e instituciones jurídicas que le garanticen la protección a la salud como derecho fundamental. Así lo establece el artículo 4º. de la constitución y así lo reiteramos en palabras del Dr. Guillermo Soberón: “La salud es ámbito predilecto de la sociedad igualitaria. Poca importancia tiene la disminución de otras desigualdades sociales, si no se manifiesta en una vida sana y de mejor calidad”.
Para consolidar este derecho a la protección de la salud debemos enumerar algunas acciones básicas que lo sostengan y fortalezcan:
1) la promoción de la salud como piedra angular de las actividades que inciden en sus factores determinantes: educar para que la gente asuma la responsabilidad de conservar y mejorar la salud;
2) fortalecer la política de salud reproductiva en la cual toda persona tiene el derecho de decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos, así como recibir de parte del Estado la atención adecuada del embarazo y del parto;
3) reducir los indices de mortalidad infantil por parte de las instituciones de salud;
4) consolidar el servicio básico de salud establecido en la Ley general de salud que es la Asistencia social: para satisfacer la accesibilidad a los servicios de salud reproductiva, nutrición, atención de niños y ancianos, salud y desarrollo del adolescente, reducción del tabaquismo y drogadicción, atención de la salud mental y reducir los indices de violencia doméstica.
En una palabra, el derecho a la protección de la salud incluye crear y sostener medios físicos y psicosociales que permitan a las personas llevar un modo de vida saludable.
Los derechos humanos y la infección por VIH
Celebrar el día mundial de las infecciones por VIH, en el primer día del ultimo mes del año, nos invita a reflexionar sobre esta epidemia que sigue vigente después de 30 años y con avances muy lentos para que el virus logre su equilibrio biológico.
Según las cifras de 2008 publicadas por la OMS, reportaban 33.4 millones de afectados por el VIH. Se estima que ese año resultaron infectadas por el virus 2.7 millones de personas, y que 2 millones fallecieron por esta infección. Las cifras andan más o menos constantes en 2010 ya que se reportaron 2.7 millones de nuevos casos y 1.8 millones de muertos. También sabemos que el Africa continúa siendo la región más afectada, con 67% de incidencia a nivel mundial.
La estadística nacional, según censo del 2008, reporta 141,356 casos, de los cuales 3,312 son menores de 14 años. A nivel de estado, contamos con 2,608 infectados. Los números, en todos los rincones del planeta, hablan por sí solos de una infección universal que no ve a corto plazo su control epidemiológico.
Afortunadamente, con los avances en el conocimiento de la enfermedad y sus vías de transmisión, hemos logrado entender su espectro clínico y las condiciones de los enfermos desde la perspectiva de los derechos humanos: ser aceptado, mantenerse a salvo, recibir tratamiento, sentirse bien y ejercer los derechos a la vida y la salud.
Sin embargo, aunque no se ha legislado sobre los derechos humanos del infectado por VIH la norma oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010 habla del desarrollo de acciones que combatan el estigma y la discriminación relacionada al VIH, además de regular sobre la prevención y el control de la enfermedad. La norma incluye, en el inciso 3.2.32, la prevención de transmisión perinatal, que representa, desde el punto de vista médico y epidemiológico un avance importante en el control de esta enfermedad.
Reconocer y respetar los derechos del infectado por VIH no exenta al personal médico y paramédico la aplicación de las normas de bioseguridad, por su propio bien y de los que lo rodean.
Revista CAMES 