Responsabilidad en el uso razonado de los antibióticos.

Con frecuencia llegan a nuestras manos estudios de investigación sobre las infecciones respiratorias altas en los niños,  y en la mayoría de ellos se destaca la participación de los virus, en especial los rhinovirus en porcentajes altos.

Sin embargo, a pesar de demostrar su presencia por cultivos específicos en centros especializados, no se ha encontrado su verdadero papel fuera de las infecciones gripales.

Con el advenimiento de nuevas técnicas como la reacción en cadena de polimerasa (PCR), a partir de los 90s, se ha logrado avanzar con nuevas observaciones clínicas y biológicas.

Indudablemente los rhinovirus son responsables de la gran mayoría de todas las infecciones agudas del humano. Se puede afirmar que a la edad de dos años el 90% de los niños habrá experimentado al menos una infección por rhinovirus.

Además del cuadro gripal o catarro común que puede elevarse hasta un 92% en época de invierno, pueden ocurrir otras presentaciones clínicas como otitis media aguda y bronquiolitis (coactuando con el virus sincitial respiratorio). Por otra parte,  cuadros de sinusitis y neumonía pueden presentarse incluso en todas las edades por este virus.

Aún en la etapa neonatal los prematuros pueden ser infectados y en pacientes inmunosuprimidos pueden desencadenar infecciones severas y enfermedades de larga evolución como la pulmonar obstructiva crónica.

Ante esta variedad de presentaciones clínicas seguidas de periodos de incubación muy cortos, se presentan otros aspectos epidemiológicos relevantes: 1) El virus puede aislarse en sujetos asintomáticos hasta en un 12 a 35%, lo cual incrementa los riesgos de infección. 2) Se ha asociado en coinfección con otros virus hasta en un 70% y bacterias como Streptococcus pneumoniae hasta en 23%, que pueden desencadenar cuadros invasivos, con  efectos graves sobre todo en inmunospurimidos.

Si bien es cierto que el diagnóstico por PCR es confiable y con mayor sensibilidad que el cultivo, su positividad no refleja necesariamente replicación viral activa, sin embargo, la correlación clínico-causal está perfectamente sustentada.

Con relación al tratamiento no se han aprobado hasta la fecha antivirales que logren una eliminación efectiva del virus.

De igual manera, la gran diversidad antigénica de estos virus hace imposible que salga a la luz  una vacuna efectiva.

La única alternativa profiláctica actual es poner  freno a la transmisión, evitando el contacto con personas enfermas y el lavado frecuente de manos, sobre todo al tener contacto con  superficies contaminadas.

Ante la evidencia de que la mayor parte de las infecciones de vías respiratorias altas, en todas las edades, son ocasionadas por estos virus, el uso de antibióticos cada vez resulta más improcedente.

Los efectos a largo plazo de la aparición de resistencias bacterianas por el mal uso de antibióticos y sus repercusiones socioeconómicas deberían acercarnos más a los principios de la buena práctica médica.

Para leer más:

Ruuskanen O et al. Reports and Reviews from the European Society for Paediatric Infectious Diseases. New Aspects on Human Rhinovirus Infections. Ped Infect Dis J. 2013;32(5):553-555.

 

El trato digno a la embarazada

Todas las profesiones tienen su propio lenguaje: el sacerdote habla del espíritu, el abogado de las leyes, el ingeniero de la construcción, y el médico, obviamente de medicina.

Sin embargo, el lenguaje médico está cargado de categorías científicas y aseveraciones que no son fácilmente captadas por los pacientes. Más aún, bloquea sus posibilidades expresivas y hace un lado las necesidades reales, tan importantes en el proceso curativo.

En el caso de la maternidad, las mujeres son tratadas a menudo como enfermas y se les maneja con procedimientos tecnificados con poca atención a la vivencia integral del embarazo, el parto y el puerperio.

Un ejemplo típico de esta vivencia lo constituye el momento del parto que, al magnificarse los riesgos y las molestias que conlleva, simplemente se maneja como un trámite quirúrgico. El elevado número de cesáreas no pueden desmentir esta realidad, particularmente en la práctica de la medicina privada.

En la práctica institucional, tanto las políticas de atención rápida para enfrentar el número de pacientes, como el poder que se ejerce derivado del género, la clase, la etnia, la raza, la edad, la poca cultura, con frecuencia se atenta contra los derechos humanos y reproductivos de las mujeres específicamente en la atención de sus partos.

La rutina de la institución, la fatiga excesiva de trabajo de los médicos, en muchos de ellos actitudes homofóbicas, hacen de la embarazada un motivo de burla, regaño, ironías, insultos, amenazas y humillaciones que atentan contra la dignidad humana.

Manejan el dolor del trabajo de parto irónicamente como castigo al placer del acto reproductivo, la amenaza de tener que pujar con firmeza para evitar que el bebé nazca con secuelas neurológicas; se lleva un control tan riguroso de la información que la paciente no puede opinar en ningún momento y por ningún motivo.

En una palabra, la institución médica con frecuencia impone a la paciente y a sus familiars la ignorancia y el silencio forzoso como elementos necesarios e imprescindibles para el cumplimiento de un objetivo puramente técnico.

Desgraciadamente, el médico se ajusta al sentir de la institución y actúa también como técnico de la salud; su atención se centra en el evento y no en la mujer que sufre el dolor del trabajo de parto y la carga emocional por la llegada del preciado bebé.

Cuando el personal de salud atienda a la embarazada como persona humana, dotada de razón y voluntad libre, con derecho a ser informada y escuchada durante un acto tan transcendental como es el trabajo de parto, en esa medida se cumplirá con el deber hipocrático de “no hacer daño” y con el cumplimiento al respeto de los derechos humanos de la embarazada.

Para leer más:

Villanueva L. Maltrato de las mujeres en las salas de parto. Rev CONAMED 2010;15(3):147-151

 

Colaboración Cochrane, la evidencia en favor del paciente

La Colaboración Cochrane celebra 20 años  como organización rectora de la información médica.

Para el clínico, ha sido la referencia obligada en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes, porque la compilación y análisis de miles de estudios que se publican en la literatura médica son cribados para ofrecer la mejor evidencia.

La organización ha crecido de tal manera que los miles de expertos, de más de 100 países, ofrecen a la comunidad médica el sumario de estudios aleatorizados más relevantes para las intervenciones de salud.

Su metodología de investigación, en reducir al mínimo los sesgos,  hacen que las revisiones sistemáticas sean más digeribles y que la evidencia sea usada como guía confiable en la práctica clínica.

Tanto en la sede operativa de Oxford Inglaterra, como los centros diseminados en todo el mundo, se identifican como una organización no lucrativa, sin conflicto de intereses con la industria farmacéutica u otras firmas comerciales, lo cual garantiza su compromiso ético y su confiabilidad científica.

Sus contribuciones a las buenas prácticas en salud le han conferido una relación muy especial con la Organización mundial de la Salud (OMS), quien ha adoptado las revisiones de Cochrane como base para la formulación de sus guías clínicas.

Para quienes trabajamos en el análisis y difusión de una práctica médica segura, contar con una organización que ofrezca la mejor evidencia es el camino más seguro y lo más cercano a la lex artis ad hoc.

Próximo evento en Monterrey México: http://cochrane.mx/monterrey2013/

Para leer más:

1) Friedrich J. The Cochrane Collaboration Turns 20 Assessing the Evidence to Inform Clinical Care. JAMA 2013;309(18):1881-1882

2) http://www.thecocochranelibrary.com

Protección de los niños, derecho universal

Celebrar anualmente el día del niño nos lleva a reafirmar sus derechos no sólo sus cuidados especiales desde la gestación, sino también todos los necesarios para concluir su desarrollo físico y emocional.

Sin embargo, las condiciones socioeconómicas de la mayor parte de la población mundial impide celebrarlo con optimismo y sana alegría.

La pobreza les priva de las capacidades que requieren para sobrevivir, desarrollarse y prosperar. Les impide disfrutar de la igualdad de oportunidades. Aumenta su vulnerabilidad a la explotación, el abuso, la violencia, discriminación y la estigmatización.

Abusar de los niños poniéndoles “trampas afectivas” no sólo los afecta psíquica y socialmente, sino que los vuelve inseguros, reprimidos y con huellas negativas que llevarán toda su vida.  La pederastia y la prostitución infantil deberían considerarse como atentados a la seguridad nacional.

Niños con hambre, abandonados, reprimidos,  que no pueden disfrutar del juego y recreaciones nunca alcanzarán el desarrollo social psíquico y emocional.

El Estado debería garantizarles seguridad social, el derecho a crecer y desarrollarse en buena salud, disfrutar de alimentación, vivienda, juegos, educación  y servicios médicos adecuados.

De su familia deberían recibir protección, un ambiente de afecto y seguridad, que les permita desarrollar aptitudes y responsabilidades.

De la sociedad, respeto a sus espacios, prioridad a los programas de convivencia y recreación.

Proteger el derecho a la protección del niño es un derecho universal.

La protección de datos personales, un derecho y una obligación

El 5 de Julio del año 2010 fue publicada en el Diario Oficial de la Federación una nueva ley denominada “Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares”.

Se decreta esta ley como de orden público y de observancia general en toda la República Mexicana, y tiene como finalidad regular el tratamiento legítimo, controlado e informado de los datos personales en posesión de los particulares, en nuestro caso de los profesionales de la salud.  Es decir, se trata de una ley que garantice la privacidad y la autodeterminación informativa de las personas.

En el capítulo  II, art. 12 establece que el tratamiento de datos personales deberá limitarse al cumplimiento de las finalidades previstas en el aviso de privacidad, el cual deberá ponerse a disposición de los pacientes a través de formatos impresos y contener la información que se detalla en esta muestra de formato:

AVISO DE PRIVACIDAD

El presente aviso de privacidad, se expide de conformidad  con el artículo 16 Ley Federal de Protección de Datos  Personales en Posesión de los Particulares.

 Y se pone a disposición de los titulares (pacientes) en formato impreso según lo establecido en el artículo 17 de dicha ley.

I El tratamiento de los datos tendrá como finalidad: proteger los datos personales en posesión de los particulares con el fin de regular su tratamiento legítimo y garantizar el derecho a la privacidad y derecho de autodeterminación informativa. Cap. I Art. 1.

II  El responsable deberá ofrecer las opciones y medios para limitar el uso de divulgación de datos a través de correo o dirección electrónica. Cap. II. Art. 17.

III  Se deberán plantear los medios para ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los derechos personales que  conciernen al paciente (ARCO), a través de correo o dirección electrónica.  Cap. IV. Art. 28.

IV  El responsable podrá transferir los datos a otros profesionales de la salud, centros de investigación, aseguradoras, según los fines señalados en el aviso de privacidad y con las medidas de seguridad que permitan proteger dichos datos personales. Cap. IX.  Art. 19.

V  El responsable se reserva el derecho de efectuar en cualquier momento modificaciones al aviso de privacidad en cumplimiento a modificaciones legislativas o políticas internas debiendo darlo a conocer a los pacientes a través de este medio informativo. Cap. II  Art. 16.

VI  En el caso de datos sensibles relacionados con el estado de salud presente y futuro el historial clínico deberá mantenerse con estricta seguridad y confidencialidad, así como el evitar tratamiento indebido de datos de origen racial, étnico, de información genética, religión, moral, política o preferencia sexual. Cap. I Art. 3.

VII  El responsable deberá describir en este aviso  su identidad, su domicilio, el teléfono y su dirección electrónica para facilitar el cumplimiento de estas disposiciones. Cap. II  Art. 16.

AVISO: Este anuncio deberá ser escrito en forma membretada y puesto a la vista del público que asiste al consultorio médico.

Las amenazas en la atención médica

Se ha considerado a la actividad médica como un trabajo diez veces más riesgoso que otras profesiones, siendo el foco rojo de las amenzas los servicios de urgencias¹.

En USA se cuentan aproximadamente 900 muertes por año y 1.7 millones agresiones físicas o verbales al personal de salud lo cual traduce el alto riesgo ocupacional².

El drama psicosocial que desencadena la atención del accidentado o del que solicita valoración médica de urgencia entraña situaciones paradójicas y extremadamente difíciles.

La situación de estrés tanto del personal de salud como de los familiares  hace de este servicio una bomba de tiempo  para la relación médico-paciente.

Por esta razón, no es de extrañar que se presenten agresiones físicas o amenazas frecuentes para el personal médico o de enfermería con consecuencias negativas para el buen servicio y la productividad.

Una de las barreras importantes para contrarrestar la violencia lo constituye la falta de política institucional para reportar los incidentes a las autoridades judiciales.

El 50% del personal de enfermería lo considera como parte del trabajo institucional y nunca llega a reportarlo por escrito ya que le ve pocas expectativas de solución. Incluso, para muchas de ellas por empatía con el coraje o frustración del paciente o sus familiares sienten que son razones suficientes para no reportarlos².

Por la seguridad de todo el personal de los servicios de urgencia, debería la institución implantar políticas preventivas, guías y manejo interdisciplinario que sepa anticiparse a las situaciones potenciales de violencia, como la atención de pacientes psiquiátricos, el tener demasiados pacientes con tiempos largos de espera y valorar los propios comportamientos del personal del servicio.

Las medidas de seguridad de la institución y las buenas prácticas del personal de salud deberán caminar juntas para prevenir las amenazas y violencia física de los servicios de urgencias.

Para leer más:

1 Kowalenko T et al.  Prospective study of violence against ED workers. Am J Emerg Med 2013;31(1):197.205

2 Gacki-Smith J. et al. Violence Against Nurses Working in US Emergency Departments. JONA 2009;39(7/8):340-349

Blog de Cames, segundo aniversario

Hoy, 11 de abril de 2013, el blog de Cames celebra su segundo aniversario.

El acumulado de 109 cápsulas informativas con 23,509 visitas hasta la mañana de hoy hablan del interés y esfuerzo por difundir los grandes retos a los que se enfrenta la práctica médica.

A dos años de haber iniciado este medio informativo resulta saludable recordar algunos de los temas de reflexión publicados:

1) Considerar los eventos adversos que suceden cada día en las instituciones de salud notificarlos, aprender de ellos y enfrentar la reparación de los daños permite elevar los niveles en la calidad de atención y asegura la confianza del usuario. Además, se cumple con el precepto ético de “primero no hacer daño” y permite al servidor de salud ofrecer lo más actualizado del conocimiento médico por el bien del paciente.

2) Reiterar que la historia clínica y la firma del consentimiento informado no constituyen un papel burocrático más del quehacer médico, sino la mejor defensa desde el punto de vista legal. La medicina paternalista quedo atrás, la moderna enfrenta los nuevos paradigmas y se enfoca al derecho de autonomía del paciente para tomar sus propias decisiones.

3) Tenemos muy claro que la tecnología médica ha ofrecido mejores alternativas y perspectivas de vida al paciente, pero a la vez, ha sido determinante en la generación de conflictos éticos y legales por su uso indebido de parte del personal de salud.  

4) En estos dos últimos años se han presentado con cierta frecuencia conflictos en la atención obstétrica con resultados lamentables en óbitos y secuelas neurológicas para el bebé. Extremar la vigilancia del trabajo de parto y saber captar los datos de alarma constituyen la mejor estrategia de orden preventivo y el freno a los conflictos legales.

5) Hemos insistido en la necesidad de conocer las normas oficiales y aplicarlas correctamente. Cualquier omisión en sus lineamientos puede generar responsabilidad médica e institucional. Sirvan de ejemplo las infecciones nosocomiales como elementos potenciales de un  conflicto médico legal.

6) Una de las aportaciones más relevantes del blog informativo es la reiteración de que la práctica médica implica una gran responsabilidad porque se ponen en juego vidas humanas, pero también hacemos énfasis que el derecho a la protección y conservación de la salud es una responsabilidad compartida.

Seguiremos ofreciendo a la comunidad médica y al usuario de los problemas de salud la suficiente información sobre los riesgos del quehacer médico y el papel que juega la comisión de arbitraje como instancia de justicia alternativa.

 

 

La prevención de la salud, tarea de todos

Hoy 7 de abril se celebra el día mundial de la salud para conmemorar el aniversario de la creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el tema seleccionado para este año la hipertensión arterial.

Es de todos conocido que la hipertensión arterial aumenta el riesgo de infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y hasta ceguera en casos de lesión retiniana severa.

Si analizamos las estadísticas uno de cada tres adultos en el mundo padece hipertensión y ésta aumenta con la edad hasta llegar a cinco de cada diez en  edades de 50 a 60 años. Uno de cada tres adultos desconoce su enfermedad y 1 de cada 3 que está en tratamiento no logra mantener su presión por debajo de 140/90.

El primer paso es diagnosticarla y estudiar el origen específico que la provoca. Aún cuando no se conozca la causa que es en la mayoría de las veces, la hipertensión se puede tratar y prevenir. A mayor control más posibilidades de abatir las muertes por cardiopatías.

Las medidas preventivas más usuales están perfectamente estudiadas como la disminución en el consumo de sal, seguimiento de una dieta equilibrada para mantener el peso adecuado, evitar el consumo excesivo del alcohol y el tabaco, y hacer del ejercicio una rutina diaria.

Sin embargo, el verdadero control de la hipertensión radica en el enfoque de equipo como lo establece el CDC de Atlanta: con la participación de los pacientes, el sistema de salud y el personal médico que ve y trata los pacientes.

Los sistemas de atención médica con registros de salud electrónicos, la promoción de recetas médicas que garanticen el suministro por lo menos para tres meses y con bajos costos; el personal médico y de enfermería en campaña permanente por detectar los cambios en presión arterial de los pacientes y con la especificación clara de la toma de medicamentos; y los pacientes con la iniciativa de tomarse con frecuencia la presión, hacer las visitas periódicas al médico y definitivamente optar por cambios radicales de su estilo de vida.

La hipertensión bien controlada permite vivir con calidad y evita los riesgos cardiovasculares que pueden llevar a la muerte. No puede aceptarse que una persona muera cada tres minutos en el mundo debido a la hipertensión arterial.

En resumen, la hipertensión es responsabilidad de todos: del sistema sanitario, de los proveedores de salud y de los propios pacientes.

 

 

 

La nueva era del consentimiento informado

El consentimiento informado (CI) es un elemento integrante de la lex artis y, por lo tanto, un acto clínico cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad.

Se le considera como una de las máximas aportaciones que el derecho ha realizado a la medicina, puesto que se le considera como un derecho humano primario y a la vez una exigencia ética y legal para el médico.

El principio de respeto a la persona tiene una connotación moral porque en ella radica su libertad y autonomía para tomar sus propias decisiones.

Sin embargo, se puede decir que el CI es ajeno a la tradición médica que lo ha desconocido a través de la historia practicando una medicina paternalista en donde el paciente por sus características de enfermo siempre se le catalogó como un ser incapaz de decisión.

La relación médico-paciente siempre fue de tipo vertical. El médico desempeñaba el papel de tutor y el enfermo, el de desvalido (derivado de la palabra latina “infirmus”: débil, sin firmeza). Tradicionalmente se prescindió siempre de su parecer y consentimiento.

Actualmente, esta relación ha dado un giro importante en el mundo gracias al establecimiento de acuerdos internacionales en los que se establece el derecho a la información como una manifestación concreta del derecho a la protección de la salud.

Toda acción médica debe estar supeditada a las facultades intelectuales y volitivas del paciente y de manera libre y consciente. En una palabra, todo ser humano en edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que se debe hacer con su propio cuerpo.

Ante el dilema médico de hacer lo que necesita el paciente o lo que desea se conjuga la verdadera esencia del pacto entre ambos: recibir del médico una información no viciada de la mejor evidencia médica y esperar que el paciente dé la última palabra.

Podemos concluir que el paciente tiene que saber lo que consiente (nihil volitum quem precognitum, nada es querido si antes no es conocido).

 

 

 

La ética de la tecnología médica

Los avances en la tecnología médica han encaminado al personal de salud a ofrecer nuevas alternativas de diagnóstico, base fundamental para una terapéutica adecuada.

Sin embargo, el alto costo de estos recursos lo obliga a utilizarlos de manera selectiva y buscando en todo momento el beneficio para el paciente.

El uso indebido de esta tecnología y sus repercusiones respecto al costo beneficio le podría significar conflictos éticos y legales  y riesgos de demanda por mala práctica médica.

Se señala con frecuencia que una gran cantidad de estudios de laboratorio, procedimientos endoscópicos, estudios de imagenología, no tienen una indicación precisa. Incluso se habla del empleo de pruebas de escaso rendimiento cuando hay otras disponibles para el mismo objetivo y que son más eficaces y menos costosas.

¿Por qué este exceso? ¿Se ofrecerán estudios de moda con falsas expectativas? o ¿existirán intereses que reditúen beneficios por indicarlos?

Los aspectos éticos de la tecnología médica deberán responder a las siguientes preguntas:

¿Se justifica el uso de una nueva tecnología  de acuerdo con su precio, rendimiento y eficacia?

¿Hay personal suficientemente capacitado para hacer buen uso de ella?

¿Supera la nueva técnica las que ya están en uso y le lleva ventajas económicas?

¿Mejora la calidad de vida de los pacientes en los que se va a utilizar?

¿Podrá ser utilizada por la población general o estará reservada para unos pocos privilegiados?

¿Se han identificado los riesgos de su aplicación a corto y a largo plazo?

Si bien los costos y beneficios de las nuevas tecnologías  han sido discutidos ampliamente en estos últimos años, se ha dedicado poco a los mecanismos de aceptación en la práctica médica:

¿Qué tipo de estudio es necesario para darle el visto bueno?

¿Deberá obtenerse el consentimiento del paciente para aplicar la nueva tecnología?

¿Tienen los médicos una obligación especial de informar a los pacientes de que los beneficios de la nueva tecnología son todavía inciertos?

Estas son preguntas que requieren respuestas claras. Las nuevas tecnologías deberían someterse a controles similares a los que se utilizan para la evaluación de nuevos medicamentos.

Para introducir una nueva tecnología en cualquier centro hospitalario debería pasar por la aprobación del comité de ética para que garantice la idoneidad del personal a cargo y que vigile la obtención del consentimiento del paciente antes de ser sometido a ésta.

Y lo que debe prevalecer, al evaluar estas tecnologías,  es que se tome en cuenta:

La seguridad: si los efectos esperados por el uso de la tecnología de salud sobrepasan ampliamente los riesgos probables.

La eficacia: si se obtiene el efecto en la forma esperada y bajo las condiciones ideales.

La efectividad: si el efecto se obtiene de la forma esperada aplicando esta tecnología.

El análisis costo–efectividad y costo-utilidad.

La adopción de una nueva tecnología deberá llevar el compromiso ético de ofrecer la mejor alternativa al paciente para recuperar la salud.